| Name: |
Betriebskennnummer/Registriernummer des Betriebes nach ViehVerkehrsVO: |
| Anschrift: |
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| Tel.: |
Kennzeichnung der Tiere laut Lieferschein/Tierpass: |
| Fax: |
| Tierart: | |
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Anzahl der zu schlachtenden Tiere:
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| Tier (Kennzeichnung) | Tierarzneimittel | Wartezeit | Datum der Verabreichung |
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| ..... | ..... | ..... |
| (Ort) | (Datum) | (Unterschrift des Lebensmittelunternehmers) |